Los pacientes buscan atención de salud mental de sus médicos, pero los planes de salud se interponen en el camino

Los pacientes buscan atención de salud mental de sus médicos, pero los planes de salud se interponen en el camino

Cuando un paciente de mucho tiempo visitó la oficina del Dr. William Sawyer después de recuperarse de COVID, la conversación rápidamente pasó del coronavirus a la ansiedad y el TDAH.

Sawyer, quien dirigió una práctica de medicina familiar en el área de Cincinnati durante más de tres décadas- dijo que pasó 30 minutos haciendo preguntas sobre el ejercicio y los patrones de sueño del paciente, aconsejándolo sobre ejercicios de respiración y escribiendo una receta para un medicamento contra el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Al final de la visita, Sawyer presentó un reclamo al seguro del paciente utilizando un código para obesidad, uno para rosácea, una afección común de la piel, uno para ansiedad y otro para TDAH.

Varias semanas después, la aseguradora le envió una carta diciéndole que no pagaría la visita. “Los servicios facturados son para el tratamiento de un problema de salud del comportamiento”, dice la carta, y bajo el plan de salud del paciente, estos beneficios están cubiertos por una compañía separada. Sawyer debería llevarle el reclamo.

Pero Sawyer no formaba parte de la red de esa empresa. Entonces, incluso si él estuviera dentro de la red para el cuidado físico del paciente, el reclamo de la visita reciente no estaría cubierto por completo, dijo Sawyer. Y eso se transmitiría al paciente.

Dado que los problemas de salud mental han aumentado durante la última década – y alcanzado nuevas alturas durante la pandemia – hay un empujón para que los médicos de atención primaria brinden atención de salud mental. La investigación muestra que los médicos de atención primaria pueden tratar a pacientes con depresión leve a moderada así como psiquiatras – lo que podría ayudar a resolver el problema escasez nacional proveedores de atención de la salud mental. Los médicos de atención primaria también más probabilidades de llegar a los pacientes en áreas rurales y otras comunidades desatendidas, y Los estadounidenses confían en ellos Por otro lado divisiones políticas y geográficas.

Pero la forma en que muchos planes de seguro cubren la salud mental no necesariamente permite que se integre con la atención física.

En la década de 1980, muchas aseguradoras comenzaron a adoptar lo que se conoce como exclusiones de salud del comportamiento. Bajo este modelo, los planes de salud contratan a otra compañía para brindar beneficios de salud mental a sus miembros. Los expertos en políticas dicen que el objetivo era contener los costos y permitir que las empresas con experiencia en salud mental administraran esos beneficios.

Au fil du temps, cependant, des inquiétudes ont surgi quant au fait que le modèle sépare les soins de santé physique et mentale, obligeant les patients à naviguer entre deux ensembles de règles et deux réseaux de prestataires et à faire face à une complexité deux fois mayor.

Por lo general, los pacientes ni siquiera saben si su plan de seguro tiene una exclusión hasta que algo sale mal. En algunos casos, el plan de seguro principal puede negar un reclamo, diciendo que está relacionado con la salud mental, mientras que la compañía de salud del comportamiento también lo niega, diciendo que es físico.

“Son los pacientes los que terminan con el extremo corto del palo”, dijo jennifer nieve, jefe de relaciones gubernamentales y políticas de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales, un grupo de defensa. Los pacientes no reciben la atención holística que probablemente los ayude, y podrían terminar con una factura en sus manos, dijo.

Hay pocos datos que muestren con qué frecuencia ocurre este escenario: ya sea que los pacientes reciban dichas facturas o los médicos de atención primaria no reciban pago por los servicios de salud mental. Pero Doctor Sterling Ransone Jr.presidente de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, dijo que ha estado recibiendo “más y más informes” al respecto desde que comenzó la pandemia.

Incluso antes de la COVID, los estudios sugieren que los médicos de atención primaria trataban a casi 40% de todas las visitas para la depresión o la ansiedad y prescribió la mitad de todos los antidepresivos y ansiolíticos.

Ahora, con el estrés mental adicional de una pandemia de dos años, “estamos viendo más visitas a nuestras oficinas con problemas de ansiedad, depresión, etc.”, dijo Ransone.

Esto significa que los médicos están presentando más reclamos con códigos de salud mental, lo que crea más oportunidades para la denegación. Los médicos pueden apelar dichas denegaciones o intentar cobrar el pago del plan de exclusión. Pero en una discusión reciente por correo electrónico entre los médicos de familia, que luego se compartió con KHN, aquellos que manejan sus propias prácticas con poco apoyo administrativo dijeron que el tiempo dedicado al papeleo y las llamadas telefónicas para apelar la denegación era más costoso que el reembolso final.

Dr. Peter Liepmann, un médico de familia en California, le dijo a KHN que en algún momento dejó de usar los códigos de diagnóstico psiquiátrico en las reclamaciones. Si veía a un paciente con depresión, lo codificaba como fatiga. La ansiedad se codificó como palpitaciones. Era la única manera de que me pagaran, dijo.

En Ohio, Sawyer y su equipo decidieron utilizar la aseguradora Anthem en lugar de pasarle la factura al paciente. En llamadas y correos electrónicos, le preguntaron a Anthem por qué se había negado la solicitud de tratamiento para la obesidad, la rosácea, la ansiedad y el TDAH. Aproximadamente dos semanas después, Anthem acordó reembolsar a Sawyer por la visita. La compañía no proporcionó una explicación del cambio, dijo Sawyer, dejándolo con la duda de si volverá a suceder. Si es así, no está seguro de que el reembolso de $87 valga la pena.

“Todos en todo el país hablan de integrar la salud física y mental”, dijo Sawyer. “Pero si no nos pagan por hacerlo, no podemos hacerlo”.

El portavoz de Anthem, Eric Lail, dijo en un comunicado a KHN que la compañía trabaja habitualmente con médicos que brindan atención de salud mental y física para enviar códigos precisos y obtener el reembolso adecuado. Los proveedores con inquietudes pueden seguir el proceso de apelación estándar, escribió.

kate bayavicepresidente sénior de asuntos clínicos de AHIP, un grupo comercial para aseguradoras, dijo que muchas aseguradoras están trabajando en maneras de apoyar pacientes que reciben atención de salud mental en prácticas de atención primaria, por ejemplo, capacitar a los médicos sobre cómo usar herramientas de detección estandarizadas y explicar los códigos de facturación correctos para usar para la atención integrada.

“Pero no todos los proveedores de atención primaria están listos para asumir eso”, dijo.

A informe 2021 del Bipartisan Policy Center, un grupo de expertos en Washington, D.C., descubrió que algunos médicos de atención primaria combinan la atención de la salud mental y física en sus prácticas, pero que “muchos carecen de la capacitación, los recursos financieros, la orientación y el personal” para hacerlo.

ricardo franco, copresidente del grupo de trabajo que publicó el informe y director de la Iniciativa Brookings Schaeffer sobre Políticas de Salud de la Universidad del Sur de California, lo expresó de esta manera: “A muchos médicos de atención primaria no les gusta tratar la depresión”. Pueden sentir que está más allá de su área de especialización o que toma demasiado tiempo.

Un estudio centrado en pacientes mayores descubrió que algunos médicos de atención primaria cambian de tema cuando los pacientes mencionan la ansiedad o la depresión, y una conversación típica sobre salud mental dura solo dos minutos.

Los médicos señalan que el problema es la falta de pago, dijo Frank, pero “exageran la frecuencia con la que sucede”. Durante la última década, se han creado códigos de facturación para permitir que los médicos de atención primaria facturen por servicios integrados de salud física y mental, dijo.

Sin embargo, la división persiste.

Una solución podría ser que las compañías de seguros o los empleadores eliminen las exclusiones de salud conductual y brinden todos los beneficios a través de una sola compañía. Pero los expertos en políticas dicen que el cambio podría conducir a redes estrechas, lo que podría obligar a los pacientes a salir de la red para recibir atención y pagar de su bolsillo de todos modos.

Dr. Madhukar Trivedi, profesor de psiquiatría en el Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, que a menudo capacita a los médicos de atención primaria para tratar la depresión, dijo que la atención integrada se reduce a “un problema del huevo y la gallina”. Los médicos dicen que brindarán atención de salud mental si las aseguradoras la pagan, y las aseguradoras dicen que la pagarán si los médicos brindan la atención adecuada.

Los pacientes, nuevamente, son los perdedores.

“La mayoría de ellos no quieren que los envíen a especialistas”, dijo Trivedi. Entonces, cuando no pueden obtener atención de salud mental de su médico de cabecera, a menudo no la reciben en absoluto. Algunas personas esperan hasta que alcanzan un punto crítico y terminan en la sala de emergencias, una preocupación creciente para especialmente niños y adolescentes.

“Todo está retrasado”, dijo Trivedi. “Por eso hay más crisis, más suicidios. Hay un precio a pagar por no ser diagnosticado o recibir el tratamiento adecuado a tiempo.

KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con el análisis de políticas y las encuestas, KHN es uno de los tres principales programas operativos de KFF (Fundación de la Familia Kaiser). KFF es una organización sin fines de lucro dotada que brinda información sobre temas de salud a la nación.

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